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工傷勞動仲裁申請書（精選6篇）
工傷勞動仲裁申請書 篇1
申請人：王，男，漢族，xx年4月27日生，住xx省睢縣蓼堤鎮蓼南村453號，身份證號碼411x59;聯系電話：1x89。
被申請人：某某工程有限公司，住所地xx市下城區路號，法定代表人，職務經理。
申請請求：
1， 請求確認申請人與被申請人解除勞動關系;
2， 請求裁決被申請人支付申請人醫療費8523元;
3， 請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;
4， 請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;
5， 請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;
6， 請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;
7， 請求裁決被申請人支付申請人一次性就業補助金22652元;
8， 請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金22652元;
9， 請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元;
10， 請求裁決被申請人補交20xx年5月申請人進入單位后至20xx年9月6日的社會保險。
以上合計為：137458元。
事實和理由：20xx年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發放、部分是通過現金)。20xx年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調室外機一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往xx市中醫院，經診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進行了鋼板內固定，20xx年11月8日病情穩定后出院。20xx年7月9日再次入院對內固定進行拆除，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫療費用。后經認定為工傷。其后在20xx年8月27日被認定為八級工傷。申請人于20xx年9月6日依法和被申請人解除勞動關系，同時要求落實工傷待遇。
申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動法等國家有關法律法規，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。
此致
勞動爭議仲裁委員會
申請人：
日期：
工傷勞動仲裁申請書 篇2
申請人：，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。
委托代理人：王，河南遼源律師事務所律師。
被申請人：開封市中發建筑工程有限公司。
法定代表人：吳x，公司經理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。
事實與理由：被申請人于20xx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人：
20xx年9月24日
工傷勞動仲裁申請書 篇3
申請人：劉，男，x年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。
被申請人：物流有限公司
住所地：xx市xx區路號房
法定代表人：羅
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);
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